Doù le pénis monte et tombe immédiatement


Mots clés : Fracture du pénis, albuginée des corps caverneux, échographie du pénis, urèthre. Dans les pays occidentaux, la cause la plus fréquente est le "faux-pas du coït". Une échographie, une cavernographie ou encore une imagerie par résonance magnétique nucléaire de la verge peuvent être réalisées pour rechercher le siège exact du foyer de fracture.

Érection persistante

Le traitement est le plus souvent chirurgical par voie élective doù le pénis monte et tombe immédiatement consiste à évacuer l'hématome sous-cutané et à suturer la déchirure de l'albuginée des corps caverneux. Doù le pénis monte et tombe immédiatement faut rechercher une rupture de l'urèthre associée. Les complications de ces fractures de l'albuginée comportent notamment la dysfonction érectile, une déviation de la verge en érection, le développement de plaques ressemblant à celles de la maladie de La Peyronie, une fistule urèthro-caverneuse ou urèthro-cutanée ou encore une dysurie par lésion sténosante urèthrale.

Déjà observés il y a plus de mille ans par Abul Kasem à Cordoue, les ruptures des corps caverneux ont été décrites pour la première fois en [64]. Il s'agit d'une pathologie rare provoquée par une courbure non physiologique du pénis en érection [9, 23, 58, 64]. Les modalités de la prise en charge de cette pathologie sont détaillées dans cette revue de la littérature. Pour Eke, cela s'explique par une plus grande vigueur des rapports sexuels à cet âge [21].

Fréquence C'est une pathologie rare. La plus grande série rapportée dans la littérature concerne la série iranienne de Zargooshi avec cas [94].

Seulement cas avaient été rapportés jusque en [83]. EnMansi [52] en comptabilisait dont 14 de sa série personnelle et enMydlo [64] en recensait dans toute la littérature anglosaxone. L'incidence de cette pathologie semble donc en augmentation. Pour Eke, cela pourrait être lié à l'apparition de traitements efficaces dans la dysfonction érectile comme le sildénafil.

Le nombre total de cas décris dans la littérature entre et est de [21]. Répartition géographique Plus de la moitié des cas sont rapportés dans le Moyen Orient et l'Afrique du Nord. Etiologie A cause de la gêne du patient, les circonstances exactes de la survenue d'une rupture des corps caverneux sont parfois difficiles à faire préciser. Le pénis en érection vient percuter la symphyse pubienne de la partenaire lorsqu'il glisse hors du vagin [36, 52, 70].

Ceci est couramment appelé le "faux-pas du coit". Le coit en position verticale peut aussi entraïner une rupture du pénis lorsque la partenaire tombe soudainement, entraïnant une courbure brutale du pénis [4, 32, 91, 95]. La fracture peut également survenir lors de pourquoi les jeunes ont des érections faibles sexuels [24].

La prépondérance des cas liés au coit en occident serait liée à une plus grande liberté dans les moeurs qu'en orient [21]. Il s'agit dans la majorité des cas de rapports hétérosexuels vaginaux consentants mais un cas lors d'un viol a été rapporté [20]. Au Moyen-Orient [23, 52, 83, 94], ce sont les manipulations du pénis visant à stopper l'érection matinale qui sont responsables de la plupart des cas de rupture des corps caverneux.

La masturbation est aussi une cause fréquente dans ces pays [94]. Le Tableau I regroupe les nombreuses autres causes anecdotiques et parfois étonnantes de rupture des corps caverneux.

Il n'y a pas de cas décrits lors de rapports anaux ou de fellation. Certains auteurs ont donné des facteurs de risque comme la diminution de l'élasticité de l'albuginée par uréthrite gonococcique ou fibrosclérose de l'albuginée [16, 27, 54] ou la disproportion péno-vaginale [82, 84]. A titre anecdotique, cette pathologie traumatique existe aussi chez les animaux et notamment chez les chiens [68]. Tableau I : Liste des différentes étiologies des ruptures de l'albuginée des corps caverneux retrouvées dans la littérature.

Physiopathologie La rupture des corps caverneux s'observe quasi-exclusivement sur un pénis en érection et est causée par une courbure non physiologique de l'axe du pénis entraïnant une surpression intra-caverneuse [3, 4, 8, 40, 41, 42, 73, 78, 80].

Micro-architecture du pénis La micro-architecture du pénis est faite de fibres de doù le pénis monte et tombe immédiatement transversales et de fibres élastiques alignées longitudinales.

Les fibres collagènes évitent une trop grande expansion du pénis en érection et permet un retour à la position de repos lors de la détumescence [39]. L'albuginée des corps caverneux mesure 2 mm d'épaisseur lorsque le pénis est au repos, mais s'amincit jusqu'à 0,25 mm lors de l'érection doù le pénis monte et tombe immédiatement elle devient plus vulnérable aux contraintes mécaniques brusques [15, 58, 72].

L'albuginée se rompt au dessus de mmHg de pression [16]. Topographie de la fracture La fracture du pénis correspond donc à une rupture de l'albuginée et du corps caverneux sous-jacent.

Mon pénis ne fonctione pas bien

Cette rupture peut s'étendre au corps spongieux et à l'urèthre [6, 49, 74]. Il peut exister des lésions du corps caverneux sans atteinte de l'albuginée [78]. Le trait de fracture est le plus souvent unilatéral et à droite sans que cela puisse être expliqué [16, 19, 21, 43, 50, 54, 66, 81, 83, 92, 94]. La direction du trait est le plus souvent transversal [4, 16, 19, 21, 79, 90].

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La fracture peut être bilatérale avec une atteinte de l'urèthre associée [12, 49, 61, 64, 74]. La localisation est le plus souvent proximale sur le pénis [16, 28, 94] et plus rarement au niveau du tiers distal [10, 67]. La lésion teinture pour augmenter lérection toujours distale par rapport au ligament suspenseur du pénis [94]. La longueur du trait de fracture varie de 10 à 25 mm lorsqu'il n'y a pas d'atteinte urèthrale associée [28].

10 choses que vous ignorez sur le pénis

Après la fracture, un hématome va se développer autour du pénis et progresser vers le périnée, la région sus-pubienne et le scrotum [18, 47]. Lésion urèthrale associée La rupture de l'urèthre est la principale lésion associée à rechercher. Elle s'observe volontiers en doù le pénis monte et tombe immédiatement de fracture bilatérale des corps caverneux.

Elle peut être partielle ou complète [6, 9, 28, 30, 49, 59].

Érection: quoi faire pour rebander?

En revanche, la rupture de l'urèthre est plus fréquemment retrouvée lorsque la fracture est causée par le coit en raison de la plus grande violence du traumatisme [4, 28, 94] Le coit renversé où la femme se place sur l'homme ne semble pas augmenter le risque de lésion urèthrale même si les forces mises en jeux sont plus importantes [59, 92].

Diagnostic Interrogatoire L'interrogatoire tente de faire préciser les circonstances exactes du traumatisme. Le délai moyen de consultation est généralement inférieur à 24 heures 21,5 heures pour Zargooshi, 3,5 heures pour Muentener [63, 94].

Le traumatisme se produit sur un pénis en érection et s'accompagne d'un craquement soudain évoquant la rupture doù le pénis monte et tombe immédiatement tige de mais ou de verre pouvant d'ailleurs être entendu par la partenaire [29, 40, 55, 61, 78, 86].

La douleur, variable mais le plus souvent intense, s'accompagne d'une détumescence rapide [19, 36, 43, 63]. Certains patients finissent pourtant le rapport sexuel [42, 87].

Examen clinique Après la fracture du corps caverneux, un hématome et un oedème sous-cutané vont progressivement se développer donnant l'aspect du pénis en aubergine Figure 1 [10, 58, 69]. Il existe souvent une déviation de l'axe du pénis du côté opposé à la fracture et une dépression palpable à travers les enveloppes du pénis au niveau du site de fracture lorsque l'hématome n'est pas trop important [3, 4, 18, 25, 43, 48, 67, 69, 72, 89].

Le "Rolling sign" est un signe qui permet d'identifier le site de la fracture : le caillot qui se forme au niveau de la fracture est palpable sous la peau du pénis qui roule dessus [67, 94].

Un hématome en aile de papillon s'étendant sur le périnée suggère une atteinte urèthrale [51]. Dans certains cas, le patient victime d'une rupture des corps caverneux peut consulter tardivement au stade de séquelles avec par exemple une dysfonction érectile [60, 93],une déviation du pénis en érection [36, 52, 73, 85], des plaques ressemblant à celles de la maladie de La Peyronie [4, 16, 23], une fistule urèthro-caverneuse ou urèthro-cutanée ou encore une dysurie par lésion sténosante urèthrale [7, 9, 30, 34, 46, 62, 65, 67].

Figure 1 : Aspect pré-opératoire d'une rupture du corps caverneux droit chez un patient de 28 ans après "faux-pas du coït". Aspect typique du pénis aubergine.

Imagerie Le diagnostic de rupture des corps caverneux repose sur l'anamnèse et l'examen clinique cependant les examens d'imagerie peuvent apporter des renseignements importants pour préciser le siège exact de la fracture [3, 4, 14, 18, 31, 36, 41, 42, 43, 73, 77, 78, 80, 94]. Place de l'échographie C'est l'examen morphologique de première intention qui peut montrer le siège de la fracture ainsi que la taille de l'hématome sous-cutané s'il existe [22, 36, 37].

C'est un examen peu coûteux, non invasif, facilement accessible mais qui a certaines limites : fractures de petite taille difficilement visibles, volumineux hématome associé à un oedème sous-cutané gênant l'interprétation ou encore un opérateur qui a peu l'habitude de ce type d'examen [17, 40, 94].

La recherche d'une fracture est parfois difficile à mettre en évidence notamment à la partie distale du pénis pour des raisons de contraste et d'échogénicité entre les différents tissus [88]. L'échographie permet d'identifier la localisation exacte et l'orientation transversale ou longitudinale du ou des traits de fracture sous la forme d'un défect de l'albuginée. L'hématome sous cutané associé est bien visible sous la forme d'une collection échogène.

Il n'existe pas de signal Doppler dans l'hématome qu'il soit intra ou extra caverneux. L'échographie doit utiliser une sonde superficielle de haute fréquence 7,5-MHz. Le pénis, placée sur l'abdomen du patient, est examinée sur ses faces latérales et ventrales [46]. Le doppler couleur permet de vérifier l'intégrité du réseau artériel et veineux du pénis [46]. Place de la cavernographie Il s'agit en fait de l'examen le plus simple qui permet le diagnostic.

La cavernographie est réalisable avec ou sans anesthésie [43, 64, 66].

Les érections conditionnées Relâchement ou redressement, si l'organe sexuel masculin hésite parfois dans ses mouvements, c'est qu'il est soumis à des influences contradictoires venant du cerveau. Le groupe d'étude américain sur l'impuissance et le Dr Irwin Goldstein n'ont pas hésité à analyser dans le détail ces interactions. Retour sur les mécanismes de l'érection et tout ce qui peut la perturber.

Si certains auteurs la préconisent pour tous les cas de fracture du pénis [18, 33], d'autres en limitent l'indication à l'évaluation des patients consultant plus de 24 heures après le traumatisme afin de guider l'indication de traitement conservateur ou chirurgical [31]. Cet examen peut se compliquer d'un priapisme [17, 75], de réactions allergiques [75], d'une fibrose des corps caverneux par extravasa de produit de contraste, d'infection [88] et il existe des faux négatifs lorsqu'un caillot vient obturer rapidement la brèche [18, 36, 47, 64].

Cet examen peut aggraver l'hématome post traumatique et demeure irradiant et douloureux [25, 88]. Les contre-indications sont superposables à celles de l'urographie intra-veineuse. En cas de rupture des corps caverneux, il existe un extravasa doù le pénis monte et tombe immédiatement produit de contraste hors du corps caverneux par la fracture de l'albuginée. Lever le pénis la nuit de l'Imagerie par résonance magnétique nucléaire IRM L'Imagerie par résonance magnétique nucléaire donne des résultats encourageants et prometteurs dans cette pathologie traumatique [10, 25].

Cet examen est d'ailleurs déjà utilisé dans le bilan d'extension local des tumeurs du pénis [38, 44] ou dans la maladie de La Peyronie [2, 35, 70, 76]. Maubon rapporte une étude dans laquelle il a comparé la sensibilité de l'échographie et de l'IRM dans le diagnostic de rupture des corps caverneux.

Pour d'autres auteurs, il s'agit d'un examen coûteux, de disponibilité réduite et qui peut rallonger le délai de la prise en charge chirurgicale [25,28]. Sur un plan pratique, l'IRM est réalisée sur un patient en décubitus dorsal avec un pénis maintenu dans un support ce qui permet de l'observer dans une position proche de l'érection et d'examiner correctement la partie proximale et distale du pénis sans recourir à une érection artificielle en phase aiguë [88].

Immédiatement après le traumatisme, l'albuginée visible sous la forme d'un trait en hyposignal présente une solution de continuité bien visible en T1 et souvent non détectable en T2 [88]. L'hématome sous-cutané est mieux visible en T1 qu'en T2 alors que l'hématome intra-caverneux, visible en T2, l'est surtout en T1 après injection de produit de contraste [88]. Après injection de produit de contraste en T1, la muqueuse de l'urèthre renvoie un hypersignal précoce qui permet de suivre son trajet et de mettre en évidence un éventuel défect muqueux [25, 53].

Il faut noter que l'urèthre distal n'est pas visualisé sauf si l'on a pris le soin de mettre en place une sonde urinaire préalablement au méat urèthral.

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L'IRM a aussi un intérêt pour suivre la cicatrisation à distance des tissus lésés [88]. Place de l'urèthrocystographie rétrograde C'est l'examen qui a été le plus utilisé pour faire le diagnostic de rupture de l'urèthre associé à une rupture des corps caverneux. Plusieurs études rapportent des faux négatifs en raison de la compression urèthrale par l'hématome du pénis [1, 30, 64, 73, 94].

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Cet examen peut parfois transformer une rupture urèthrale partielle en rupture complète [57]. Fergany propose une uréthrocystographie avant chirurgie à tous les patients qui présentent une uréthrorragie après fracture du pénis. Zargooshi réalise cet examen en cas d'uréthrorragie, d'hématurie macroscopique ou de comment les hommes font pousser un pénis associée à la rupture des corps caverneux mais pas en cas d'hématurie microscopique isolée.

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L'absence d'extravasation du produit de contraste ne doit pas, en cas de sémiologie clinique évocatrice, faire sous-estimer le risque de rupture de l'urèthre qui justifie un contrôle endoscopique per-opératoire [13, 17, 67].

Traitement EnFetter rapporte le premier cas de traitement chirurgical d'une rupture du corps caverneux [27]. Plus tard, enFernstrom défendra les avantages d'une telle prise en charge dans cette pathologie [26]. A l'heure actuelle, le traitement de référence de la rupture des corps caverneux à la phase aigue repose sur un traitement chirurgical destiné à évacuer l'hématome sous-cutané et à suturer la déchirure de l'albuginée du corps caverneux.

Dans certains cas, notamment lorsque le patient refuse la chirurgie, un traitement conservateur est alors réalisé. Principes du traitement conservateur Il faut bien souligner qu'il ne s'agit pas du traitement de référence. Ce traitement consiste à appliquer des compresses froides sur le pénis associé à la prescription d'anti-inflammatoires et d'antalgiques.

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Une antibiothérapie sera prescrite s'il existe une rupture urèthrale associée. Les antiandrogènes et les benzodiazépines destinés à limiter les érections pendant la période de convalescence peuvent être utilisés. Néanmoins, pour El-Sherif, l'obtention d'érections de bonne qualité après fracture du pénis peut avoir un effet psychologique positif sur le patient [23]. Principes du traitement chirurgical Après une revue exhaustive de la littérature, il semble bien que la rupture des corps caverneux semble devoir être opérée, dés que le diagnostic est posé.

L'antibiothérapie proposée dans cette pathologie est extrêmement variable en fonction des équipes.