Érection du nerf pudendal


Mots clés : Nerf pudendal, traumatologie, troubles vésico-sphinctériens, impuissance, neuropathie. Référence : Prog Urol,12, Le traumatisme du nerf pudendal est une complication rare de la chirurgie orthopédique et traumatologique qui survient après une traction du membre pelvien sur table orthopédique munie d'un pelvi-support.

Ce traumatisme est dû à un écrasement contre le billot central de la table ou à un étirement du nerf pudendal par une traction excessive lors du traitement des fractures du fémur. Le pronostic est fonction de l'intensité du tableau clinique et des résultats de l'exploration électro-physiologique qui est réservée aux atteintes graves.

Formulaire de recherche

Cette exploration permet de situer le niveau de l'atteinte neurologique. La décompression chirurgicale, rarement indiquée, peut être nécessaire dans les cas d'atteinte motrice ou sensitive grave et persistante. L'information éclairée des patients sur cette possible complication neurologique avant une intervention sur table orthopédique est recommandée pour la bonne pratique chirurgicale. Le traumatisme du nerf pudendal secondaire à une traction d'un des membres pelviens sur table orthopédique avec pelvi-support est une complication relativement rare de la chirurgie orthopédique et traumatologique [1, 6, 8, 11, 13].

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Les manifestations cliniques sont variées allant de simples algies et dysesthésies périnéales à des troubles vésico-sphinctériens et érectiles plus préoccupants [2, 3, 13, 17].

L'exploration électro-physiologique est indispensable en cas de troubles vésico-sphinctériens ou érectiles afin de quantifier le désordre neurologique [4, 8, 17]. Après un rappel anatomique, la physiopathologie du traumatisme neurologique est envisagée puis les aspects cliniques, électro-physiologiques et thérapeutiques sont présentés.

C'est un nerf mixte qui assure d'une part l'innervation sensitive du périnée pénis, scrotum, anus et d'autre part l'innervation motrice des voies terminales impliquées dans le contrôle des fonctions vésico-sphinctériennes, ano-rectales et génito-sexuelles [2, 3, 5, 14, 17].

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Figure 1 : Le plexus pudendal avec ses branches terminales dont le nerf pudendal. Trajet Après sa formation dans le plexus pudendal, le nerf pudendal sort du pelvis par la grande incisure ischiatique ou dans le foramen infrapiriformis, puis s'insinue sous le ligament sacro-tubéral grand ligament sacro-sciatique et croise en arrière la tubérosité ischiatique. Il chemine alors dans la fosse ischio-anale, accompagné des artères et des veines pudendales, au sein d'un canal ostéo-musculo-aponévrotique nommé canal pudendal canal d'Alcock.

Ce canal correspond au dédoublement du fascia du muscle obturateur interne.

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Il est situé au niveau de la partie médiale de l'ischion et du muscle obturateur interne. Après la traversée de ce défilé, le nerf pudendal se divise en de nombreuses branches destinées à toute la région périnéale.

Branches collatérales et terminaison A sa sortie du canal pudendal, le nerf pudendal donne 3 branches terminales qui innervent des régions anatomiques séparées Figure 2 : - La première branche est le nerf rectal inférieur qui est mixte.

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Il innerve le sphincter externe de l'anus, la peau de la marge anale et le canal anal au dessous de la ligne pectinée. Le nerf périnéal superficiel innerve le scrotum ou les grandes lèvres.

Le nerf périnéal profond innerve une partie des muscles élévateurs de l'anus, les muscles ischio- et bulbo-caverneux ainsi que le bulbe du pénis. Figure 2 : Les rameaux terminaux du nerf pudendal vue inférieure du périnée masculin. Les fonctions du plexus hypogastrique du nerf pudendal Les fonctions motrices, sensitives et végétatives sont résumées dans le Tableau I. Le nerf pudendal joue un rôle important dans le mécanisme de l'érection.

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Ainsi, les afférences nerveuses conduisent les stimulations réflexogènes sensorielles. Les efférences conduisent les impulsions parasympathiques qui contrôlent le temps vasculaire de l'érection. Par ailleurs, le nerf pudendal agit indirectement sur l'érection car il assure l'innervation des muscles ischio- et bulbo-caverneux dont la contraction diminue le retour veineux des corps caverneux et permet le maintien de la rigidité pénienne.

Sur le plan urinaire, le nerf pudendal innerve le sphincter strié urétral et il véhicule la sensation du besoin d'uriner. Il devient vulnérable dans sa partie distale lorsqu'il a trifurqué [17, 19]. Plusieurs auteurs ont essayé de comprendre les mécanismes physio-pathologiques de cette complication survenant après une traction prolongée des deux membres pelviens sur table orthopédique [1, 4,15, 19].

Les signes cliniques essentiellement d'ordre sensitif vont s'amender rapidement en 4 semaines en moyenne [6].

Table des matières

Plus rarement, il s'agit d'une contusion grave du nerf par écrasement neurotmesis qui s'accompagne de signes cliniques et électriques de dénervation. La récupération fonctionnelle est plus longue, de l'ordre de 6 mois en moyenne. Un hématome péri-lésionnel compressif a été retrouvé dans le canal pudendal dans certains cas opérés précocément [16, 17]. Le mécanisme de ce traumatisme est certainement plurifactoriel : intensité de la traction sur le membre pelvien, traction trop rapidement installée, durée de l'intervention chirurgicale, petit diamètre de l'appui pubien, position en décubitus dorsal DD plus exposé que la position en décubitus latéral DL ou ventral [1, 4, 6, 11].

Un pelvi-support de petit diamètre utilisé dans la position de décubitus dorsal peut pénétrer profondément dans le périnée du patient et comprimer fortement le nerf pudendal [11].

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SCHULAK a démontré érection du nerf pudendal l'utilisation d'un pelvi-support d'un diamètre supérieur à 8,8 cm au lieu de 5 cm diamètre le plus utilisé réduisait nettement la fréquence de cette complication [15]. Toutefois, ce diamètre de pelvi-support est peu employé en pratique courante car il diminue le degré d'adduction du membre pelvien et par conséquent la facilité de l'enclouage centro-médullaire du fémur ou des explorations arthroscopiques de hanche.

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L'anatomie du patient est également un facteur non négligeable. Les patients obèses dont le périnée est large et épais sont moins exposés que les patients aux reliefs osseux plus superficiels et donc moins protégés.

La fréquence du traumatisme du nerf pudendal semble plus importante chez érection du nerf pudendal femmes [10].

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Ils sont variés et peuvent être de type sensitif, moteur, végétatif ou mixte. Ils peuvent même passer inaperçus chez un patient polytraumatisé avec trouble de la vigilance ou chez des patients ayant un drainage vésical au long cours après l'acte chirurgical. Dans la plupart des cas, si le traumatisme est peu important contusion simple du nerf sans écrasement et ischémieseule sera présente la symptomatologie sensitive à type de dysesthésies ou une hypoesthésie du périnée, d'une diminution de la sensibilité périnéale plus ou moins étendue selon l'atteinte des terminaisons du nerf pudendal voir Tableau I.

Chez la femme, l'anesthésie des grandes lèvres et du clitoris ou une dyspareunie sont rarement mises en avant par la patiente. Chez l'homme, jeune de surcroit, des érections nocturnes douloureuses ou une diminution de la sensibilité du pénis seront plus précocément rapportées car elles inquiètent naturellement le patient dès les premiers jours post-opératoires [13].

Il peut s'agir d'épisodes d'incontinence urinaire plus ou moins complète avec insensibilité urétrale lors du passage des urines, apparition brutale d'une dysérection dans les deux premiers jours post-opératoires pouvant aller jusqu'à une impuissance complète [8].

La sensibilité du gland et du scrotum est également diminuée voire absente. Le pronostic de ces troubles est plus réservé surtout pour les troubles de la fonction sexuelle, bien que la majorité d'entre eux régresse spontanément mais parfois sur plusieurs mois ou années.

Quelques cas de séquelles fonctionnelles sensitives ou sexuelles très tardives plus de dix ans voire définitives ont été rapportés à type de dysesthésies permanentes, de troubles de l'érection, érection du nerf pudendal l'éjaculation ou de l'orgasme [1, 4, 13].

Dans tous les cas, un examen clinique complet du périnée doit être réalisé : urologique, gynécologique et proctologique avec notamment une étude de la sensibilité du périnée et un toucher rectal pour apprécier la sensibilité du canal anal et le tonus du sphincter externe de l'anus.

Temoignages

L'étude des réflexes périnéaux est fondamentale car ces réflexes permettent d'évaluer cliniquement l'arc réflexe nerf pudendal-métamères S2-S3-S4 réflexe bulbo-caverneux chez l'homme et clitorido-anal chez la femme. Lorsqu'il n'existe qu'une atteinte sensitive du périnée, le patient doit être rassuré, car il n'est pas nécessaire de réaliser d'autres examens complémentaires.

Une électrode érection du nerf pudendal aiguille concentrique est insérée dans le muscle bulbo-caverneux pour réaliser ces mesures. L'enregistrement de ce réflexe est obtenu en plaçant une électrode à aiguille dans la portion moyenne du muscle bulbo-caverneux.

Les stimuli sont délivrés par une paire d'électrodes qui entourent le pénis.

Les stations assises prolongées "inconfortable" peut également être à son origine cyclisme. Les causes favorisantes sont une inflammation ou une neuropathie préexistante facilité par le diabètel'éthylismela polyarthrite rhumatoide ou l'insuffisance rénale des dialysés.

La valeur normale est inférieure à 44 ms. Position correcte du contre-appui périnéal, latéralisé du côté du membre pelvien homolatéral selon les principes de la balance de Pauwells. Légère abduction du membre contro-latéral. Utiliser une tige pelvi-support adaptée au périnée du patient avec un diamètre supérieur à 5 cm environ 8 cm.

Eviter une trop grande adduction du membre pelvien opéré ce qui accroit la compression du nerf.

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Avoir une relaxation musculaire maximale lors de la réduction de la fracture d'où une bonne coopération avec l'équipe d'anesthésiece qui permet de diminuer l'intensité de la traction.

Vigueur de la traction la plus optimale possible traction progressive par paliers. Durée de la traction la plus courte possible.

Bibliographie

Relâcher la traction et diminuer l'adduction du membre érection du nerf pudendal l'introduction de la tige guide centro-médullaire dans le cas d'un enclouage pour fracture du fémur. La diffusion de ces principes de prévention dans érection du nerf pudendal équipes d'orthopédie et de traumatologie mérite d'être faite notamment érection du nerf pudendal des internes de chirurgie en cours d'apprentissage. Il est important que les urologues puissent informer leurs collègues orthopédistes des conséquences de ce traumatisme neurologique.

Ainsi, il sera plus aisé pour le chirurgien orthopédiste d'informer son patient des risques de cette possible complication avant une intervention sur table orthopédique [6, 11]. Conclusion Le traumatisme du nerf pudendal sur table orthopédique est une situation clinique rarement rapportée par les urologues mais qui mérite d'être connue afin de guider la conduite à tenir en fonction de la symptomatologie très clinique qui en découle.

Si la récupération des déficits neuro-sensitifs est habituelle à court terme, l'éventualité de troubles vésico-sphinctériens ou érectiles plus définitifs incite à ne pas sous-estimer cette affection à une période où le consentement éclairé des patients fait partie intégrante de la bonne pratique médicale quelle que soit la discipline.

Références 1. Revue de Chirurgie Orthopédique,80, Urol,23, Presse Méd. Muscle Nerve,24, Bone Joint Surg. Paris, Elsevier,vol. Importance of electrophysiologic examination. Reparatrice Appar. Bone and Joint Surg. KAO J. Trauma,7, Report of a case and review of the literature. LYON T. Paris, Masson, tome II, 14ème édition.

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